hernienchirurgie-elmshorn

Diese Webseite gehört zur orthopädisch-rheumatologischen und chirurgisch-unfallchirurgen Gemeinschaftspraxis Elmshorn, Dres. Hansens, Herzog, Schwarke, Frank, Wolf, Grobe und Hilgert.

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INFORMATIONEN ZUM LEISTENBRUCH

Als Leiste bezeichnet der Chirurg die Bauchwand oberhalb der Leistenbeuge. Es gibt dort eine dreieckförmige Region, in der die Muskulatur etwas schwach ausgeprägt ist, und in der sie manchmal so sehr nachgibt, daß eine regelrechte Lücke entsteht und Bauchinhalt nach außen drängt. Das kann beim Husten oder Pressen geschehen, oder in fortgeschrittenem Stadium auch dauerhaft spontan. In diesem Fall besteht dann eine fühl- und sichtbare Vorwölbung, und das ist der Leistenbruch. Diese Brüche können bei Männern und Frauen auftreten, manchmal sogar auch bei Säuglingen, wenn sich die Bauchwand an dieser Stelle nicht komplett stabil ausgebildet hat. Allerdings sind über 90% der Patienten mit Leistenbruch Männer. Der Grund liegt darin, daß beim Mann grundsätzlich eine Lücke in der Muskulatur der Leistenregion besteht. Durch diese Lücke treten die sogenannten Samenstranggebilde von innen im Bauchraum nach außen Richtung Hodensack, sozusagen die Versorgungsleitung zum Hoden. Wenn sich diese bei jedem Mann bestehende Bauchwandlücke nur etwas aufweitet, kann neben dem Samenstrang noch weiteres Gewebe von innen nach außen hindurchtreten.

 

Wie entsteht ein Leistenbruch?

Es ist nicht so, dass man Leistenbrüche von schwerem Heben bekommt, allerdings kann dies ebenso ein Auslöser sein wie andere Gründe, die zu dauerhaftem Pressen oder Husten führen (chronische Verstopfung, Asthma, Raucher-Reizhusten). Man geht aber davon aus, daß eine gewisse Bindegewebsschwäche schon vorher bestanden haben muß.

 

Wie macht sich ein Leistenbruch bemerkbar?

Leistenbrüche müssen keine starken Schmerzen verursachen. Typisch ist eine sichtbare oder tastbare weiche Vorwölbung oberhalb der Leistenbeuge, die oft im Liegen verschwindet und die man oft auch wegmassieren kann.

 

Was passiert, wenn keine Behandlung erfolgt?

Ein Leistenbruch heilt nie von alleine. Wenn es an einer Stelle des Bauchraumes erstmal eine schwache Stelle gibt, führt jedes Pressen dazu, dass genau an dieser Stelle die weiche Stelle noch weicher und und die Lücke sich aufweitet. Bei jedem Bruch besteht deswegen die Gefahr, dass sich in der Bruchlücke Gewebe einklemmen kann. Wenn man Pech hat und es handelt sich um eine Darmschlinge, kann es zum Darmverschluß kommen, das Darmgewebe kann innerhalb von Stunden absterben. Es entsteht eine Perforation des Darmes, Darminhalt tritt in die Bauchhöhle aus und man bekommt eine lebensgefährliche Bauchfelleiterung, die sofort operiert werden muß. Das ist zwar eine seltene Komplikation. Da aber alleine in Deutschland jedes Jahr Hunderttausende Leistenbrüche neu auftreten, sterben auch heute noch Menschen an eingeklemmten Leistenbrüchen, weil der an sich harmlose Bruch nicht rechtzeitig operiert wurde.

 

Welche Untersuchungen müssen durchgeführt werden?

Der Arzt kann in der Regel durch Abtasten feststellen, ob ein Bruch vorliegt. Ultraschall oder andere Untersuchungen sind selten nötig, die Aussagekraft dieser Untersuchungen ist meist gering.

 

Welche Behandlungsformen gibt es?

Die einzig sinnvolle Behandlung des Leistenbruches ist die Operation. Es besteht keine Chance, durch Tragen von gürtelartigen „Bruchbändern“ einen Leistenbruch zur Heilung zu bringen oder das Größerwerden zu verhindern. In Deutschland werden jährlich etwa 200.000 Leistenbrüche operiert. Bis in die 80er Jahre wurde fast ausschließlich auf „klassische Weise“ operiert. Darunter versteht man Techniken, bei denen versucht wurde, das defekte Gewebe mit Nähten zusammenzuziehen. Wegen relativ hoher Rückfallquoten trotz klassischer Operation ist man zunehmend dazu übergegangen, die instabile Region im Körperinneren mit einem Kunststoffnetz abzudecken.

 

 

 

OPERATION DES LEISTENBRUCHES

Als Leiste bezeichnet man die Region der unteren Bauchwand, die sich oberhalb der Leistenbeuge befindet. Dort kann man bei ausgeprägten Befunden im Stehen oft schon die Vorwölbung durch den Bruch sehen.

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Auf den folgenden Abbildungen möchten wir Ihnen die verschiedenen Formen eines Leistenbruches erklären. Hier sehen Sie zunächst die normale Anatomie, abgebildet ist die linke Leiste in der Sicht von vorne. Das Gewebe mit dem gelben Rand ist das Unterhautfettgewebe, je nach Ernährungszustand unterschiedlich ausgeprägt. Dann sieht man an den Wundrändern oben und unten eine dünne, hellblau gezeichnete Schicht, die ebenfalls schon durchtrennt wurde. Dies ist die obere Muskelhülle, im Medizinerdeutsch auch die "Externusaponeurose".

Jetzt kommen wir in die interessanteren Schichten. Man erkennt jetzt oben eine Kante, an der die blaßrote Muskulatur endet. Unterhalb davon und gleichzeitig noch oberhalb der Leistenbeuge ist die Schwachstelle der Leiste. Der Samenstrang, der wie ein dickes Kabel aussieht, tritt durch ein kreisrundes Loch durch die Muskelschichten hindurch aus dem Bauch heraus. In Richtung schräg links unten läuft er zum Hodensack.

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Auf dem nächsten Bild sieht man eine Leistenbruchform, die es bei Männern und Frauen gleichermaßen gibt. Bei diesem Bruch hat die sogenannte Hinterwand der Leiste nachgegeben, dadurch drückt sich das Gewebe dort nach vorne heraus.

mediale_Hernie

 

Die nächste Bruchform entsteht dadurch, dass die runde Öffnung in den Bauchdecken sich im Laufe des Lebens erweitert hat. Sie ist jetzt so groß, dass sie nicht mehr bündig mit dem Samenstrang abschließt.

innerer_Ring_erweitert

 

Jetzt kann beim Husten oder Pressen Gewebe aus dem Bauchraum in das erweiterte Loch hineingedrückt werden. Das kann zum Beispiel eine Darmschlinge sein.

laterale_Hernie

 

Da sich über viele Jahrzehnte gezeigt hat, daß das reine Zunähen der Bruchlücke zu Rückfallquoten von über 10 Prozent führt, werden Leistenbrüche schon seit Jahren mit Kunststoffnetzen versorgt. Die Netze bestehen überwiegend aus Polypropylen, einem weit verbreiteten Kunststoff, der auch schon seit Jahrzehnten als chirurgisches Nahtmaterial im Körper eingesetzt wird. Die Netze sind weich, biegsam und später nicht im Körper zu spüren. Sie werden zur Verstärkung der Muskulatur eingesetzt, wachsen dort an und werden Teil der Bauchwand. Die Rückfallquote nach Netzeinpflanzung geht gegen Null. Die Ergebnisse der Netze sind so überzeugend, daß die Europäische Vereinigung der Hernienchirurgen als Empfehlung herausgegeben hat, bei erwachsenen Männern grundsätzlich Netze einzusetzen, es sei denn, daß es im Einzelfall gute Gründe dagegen gibt. Solche Gründe existieren praktisch nicht. Bei Kindern werden keine Netze verwendet, da der Körper noch wachsen muß und die Netze natürlich nicht mitwachsen können. Bei Frauen ist die Anatomie etwas einfacher, die Operationsergebnisse sind ohne Netze nicht ganz so schlecht. Auch hier geht die Entwicklung aber eindeutig zum Netz.

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Auf dieser Seite zeigen wir Ihnen die Operationstechnik der sogenannten Lichtenstein-Methode. Diese Technik ist von allen Netztechniken die am meisten verwendete. Bei der Operation muß das Netz zunächst zurechtgeschnitten werden. Dazu werden als erstes die Ecken abgerundet. Anschließend wird ein Schlitz in das Netz geschnitten, durch den Schlitz wird später der Samenstrang durchgeleitet.

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Das Netz wird nun flach auf die Bauchwand aufgelegt, hinter den Samenstrang. Der Schlitz macht es möglich, daß das Netz vollflächig aufliegt und um den Samenstrag herum gelegt werden kann. Nun wird zunächst das Netz ringsum an der Muskulatur angenäht. Ganz am Schluß wird dann der Schlitz mit einzelnen Nähten so verschlossen, daß auch hier keine Lücke mehr im Netz besteht. Es soll genau der Samenstrang durch das verbliebene Loch hindurchpassen, aber kein weiteres Gewebe. So ist die Leiste an allen kritischen Stellen sicher verstärkt worden. In den letzten Jahren ist man zunehmend dazu übergegangen, die Netze mit weniger Nähten als auf dieser Abbildung zu fixieren. Letztlich müssen sie nur gegen frühzeitiges Verrutschen gesichert werden. Schon nach wenigen Wochen spielen diese Nähte gar keine Rolle mehr, da das Netz dann fest angewachsen ist.

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Gibt es Alternativen zum Netz?

Es gibt einige Erfindungen, die für sich in Ansprucn nehmen, Weiterentwicklungen der klassischen Netze zu sein. Ein Beispiel ist der sogenannte "Plug" (englisch für "Stöpsel"), den man in die Bruchlücke einfach hineinstecken und dann annähen soll.

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Die Operation geht hier etwas schneller, aber man braucht trotzdem eine Narkose, und nur ein Teil der Leiste wird damit verstärkt. Was passiert, wenn später auch das Gewebe in der Umgebung nachgibt? Am Markt konnte sich bisher keines dieser alternativen Implantate durchsetzen. Hinzu kommt, daß man bei neuen Techniken in der Medizin erstmal abwarten sollte, was für Ergebnisse solche Neuerungen auch langfristig bringen. Die heute verwendeten Netze sind nichts Experimentelles mehr. In den USA hat sich die Netzimplantation seit Jahrzehnten bewährt. Mit Überraschungen Jahre später muß man nicht mehr rechnen.

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Wie bringt man das Netz in den Körper?

Alle Abbildungen, die Sie bisher gesehen haben, beziehen sich auf den klassischen operativen Zugang, also den Hautschnitt in der Leiste. Direkt unter dem Unterhautfettgewebe trifft man hier auf die wichtigen Schichten, die von außen verstärkt werden. Die Alternative ist ein endoskopischer Zugang. Dabei geht man an einer anderen Stelle durch die Bauchwand, in der Regel zunächst am Nabel, um dann von hinten bzw. aus dem Inneren des Bauchraumes die Leistenregion aufzusuchen. Nicht nur der technische Aufwand ist bei diesem Zugang größer, es ist auch der grundsätzlich gefährlichere Zugangsweg. Zwangsläufig ist man hier näher am Darm, an den großen Blutgefäßen der Leiste, der Harnblase etc. Im Rahmen der Komplikationsaufklärung muß der Patient hier ganz klar darauf hingewiesen werden, daß bei diesem Zugang grundsätzlich eine erhöhte Gefahr für die Verletzung benachbarter Gewebe und Organe besteht. Aus diesem Grund wird bisher die endoskopische Operation in der Regel nicht ambulant durchgeführt. Im Rahmen eines kurzstationären Aufenthaltes sollten so mögliche Komplikationen im Bauchraum rechtzeitig erkannt werden. Man muß auch sagen, daß der Patient durch eine endoskopische Leistenbruchoperation keine so deutlichen Vorteile spürt wie zum Beispiel bei größeren Bauchoperationen. Insgesamt hat sich deswegen bisher die klassische Netzeinpflanzung über einen äußeren Hautschnitt als rein ambulanter Eingriff durchgesetzt. Die endoskopische Technik wird allerdings von vielen Chirurgen in genau zwei Situationen befürwortet:

1. Die Operation eines beidseitigen Leistenbruches über den offenen Zugang muß rechts und links getrennt, also in 2 Eingriffen, durchgeführt werden. Endoskopisch kann man von innen beide Seiten in einem einzigen Eingriff versorgen. Das ist ein klarer Vorteil.

2. Bei Operationen von Rezidiv-Leistenbrüchen, also bei wiederholt aufgetretenem Bruch, kann aufgrund von Vernarbungen die Übersicht in der Leiste beim Operieren eingeschränkt sein. Bei einem endoskopischen Eingriff geht man diesen Problemen aus dem Weg, denn man gelangt von hinten an die Leiste, durch bisher "unberührtes Gebiet". Ob man deswegen jeden Rückfallbruch immer endoskopisch operieren soll, kann man diskutieren. Beim 2. oder 3. Rückfall sollte dies aber auf jeden Fall in Erwägung gezogen werden.

 

 

 

 

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